上部消化管外科（担当責任者：中森幹人）

上部消化管の食道がん・胃がんに対して最新のガイドライン（食道癌診断・治療ガイドライン、胃がん治療ガイドライン）に準拠した標準的かつ妥当な治療を基本とし、患者さんの年齢、全身状態、基礎疾患、ご本人の希望を加味したうえで、最適な治療法を提案しています。

食道がん

食道はのど（咽頭）と胃の間をつなぐ長さ25cmぐらいの管状の臓器で、大部分は胸の中、一部は首約5cm、咽頭の真下）、一部は腹部（約2cm、横隔膜の真下）にあります。食道がんは食道の内腔をおおっている粘膜から発生します。食道がんは進行すると食道の壁の深くまで浸潤し、リンパ節や他の臓器に転移します。食道がんの95%程度は胸部または腹部食道から発生し、5%程度は頸部の食道から発生します。飲酒や喫煙は食道がんの危険因子とされています。
当科は、日本食道学会認定の食道外科専門医による手術をはじめとする食道がんの集学的治療に対応しています。食道がんの治療は、内視鏡的切除、外科的手術、化学放射線療法など進行度に応じて多岐にわたります。手術療法では胸腔鏡・腹腔鏡を積極的に導入し、低侵襲化によって合併症の軽減、早期退院、社会復帰を目指しています。

胃がん

近年、胃がんの診断と治療が進歩し、胃がんの治療成績は向上しました。このことは胃がんの罹患率が高いわが国にとっては喜ばしいことですが、「胃がん患者さんの高齢化」は今後解決すべき課題です。
当科では、胃がんの進行度だけではなく、患者さんの年齢や生活状況、食生活を考えた、個々の患者さんごとに適したテーラーメイド胃外科治療を心がけています。
手術治療では、患者さんへの負担を最小限にするために、低侵襲手術である腹腔鏡下手術、特に、「hinotori™（ヒノトリ）」を用いたロボット支援下腹腔鏡手術を、日本内視鏡外科学会の技術認定医が中心となって積極的に行っております。腹腔鏡下胃切除術の利点は、①傷が小さく、痛みが少ない、②術中の出血が少ない、③腸管などの他臓器へ与える侵襲が少ない、④術後早期に回復し、入院期間が短く、早い社会復帰が可能なことです。
また、かなり進行した状態で胃がんが見つかる患者さんは、現在でも少なくありません。そのような場合、たとえば胃がん治療ガイドラインでは、ステージ４であれば手術ではなく抗がん剤治療が推奨されています。しかし、大きな胃がんがあれば食べられなくなり、体重・筋力だけではなく、生活の質（QOL）も低下し、十分な抗がん剤さえ行うことができません。当科では、高度に進行した胃がん患者さんに対しても、患者さんの食事摂取・栄養状況・QOLを優先に考え、“食べるためを目的とした手術”や“栄養改善のための胃がん治療”を提供します。

特徴と取り組み

• ガイドラインに基づいた標準治療を軸に、shared decision making (SDM: 共有意思決定)にも配慮しながら、患者個別の治療を提案しています
• 低侵襲手術（胸腔鏡・腹腔鏡・ロボット支援）を積極的に適応
• 高齢者や併存疾患を有するハイリスク症例には安全性を考慮した手術術式の選択
• 消化器外科チーム、腫瘍内科、栄養サポートチーム、リハビリテーションチームなどの多職種と連携し、術前から退院後まで切れ目のないサポート

下部消化管外科（担当責任者：木村正道）

当科では、大腸がん・直腸がんの治療において、ガイドラインに基づく標準治療を基軸としつつ、患者さん一人ひとりに合わせた最適な治療を提供しています。定期的に疾患カンファレンスを開催し、治療方針を多職種で検討しています。

特徴と取り組み

年間手術件数は約100例と増加傾向にあり、うち多数が腹腔鏡・ロボット支援手術です。術後成績、在院日数、合併症率などを定期的に評価・検証し、継続的な質の改善に努めています。

• 全手術は原則として低侵襲手術（腹腔鏡）を行うこととし、2025年より国産ロボット「hinotori™（ヒノトリ）」支援手術を導入
• 高度進行直腸がんでは、術前化学（放射線）療法を取り入れた集学的治療を実施
• 肛門近くに存在する直腸がんに対しては、肛門温存を目指した括約筋間直腸切除術（ISR）も積極的に採用
• 難易度の高い手術には、日本内視鏡外科学会技術認定医とロボット支援手術のプロクターが対応

大腸がんについて

大腸癌は、手術の他に抗癌剤治療や放射線治療が必要となる場合もあります。ガイドラインやエビデンスに基づき最新の薬剤を導入し、個々の患者様に応じた最適な治療法を提案しています。ステージ4の切除不能大腸癌であっても，薬剤の進歩により長期の生存が見込めるようになり、奏功例においては根治切除に持ち込めることも経験されるようになりました。外科医師のみならず、他の診療科の医師ともカンファレンスを定期的に開催し、最善の治療を選択します。
近年では、摘出した癌病変の遺伝子変化を調べることにより、効く可能性のある薬物を探し出せることも可能となりました。必ずしも見つかるとは限らないのですが、専門の腫瘍内科医と連携したゲノム外来を通じて、必要なタイミングでがんゲノムプロファイリング検査(がん遺伝子パネル検査)を実施し、最後まであきらめない治療を行うようにしています。

肝胆膵外科（担当責任者：上野昌樹・廣川文鋭）

当科では、肝がん・胆道がん・膵がんといった肝胆膵領域の悪性腫瘍に対して、高度かつ安全な外科治療を提供しています。日本肝胆膵外科学会が認定する肝胆膵領域の高度技能医が在籍しており、経験豊富なチームによる診療体制を構築しています。

特徴と取り組み

• ガイドラインに準拠した標準的な治療を基本とし、患者さんの年齢・全身状態・基礎疾患などを踏まえた個別化治療を提供
• 高度技能医による肝切除・膵頭十二指腸切除・膵体尾部切除・胆道切除などの高難度手術に対応
• 肝・膵の一部症例では、腹腔鏡手術、国産ロボット「hinotori™（ヒノトリ）」支援下内視鏡外科手術を提供
• 消化器内科・腫瘍内科・放射線科と密に連携した集学的治療体制（術前・術後化学療法、放射線療法等）

肝細胞がんについて

肝臓がんは大きく｢原発性｣と｢転移性｣の二つに分類されます。｢原発性｣とはもともと肝臓にある細胞から発生したもので、｢転移性｣とは大腸がんや胃がんなど、他臓器のがんが肝臓に転移したものです。さらに｢原発性肝臓がん｣には、肝細胞から発生する｢肝細胞がん｣と胆管から発生する｢胆管細胞がん｣の2種類があり、95％が｢肝細胞がん｣で｢胆管細胞がん｣は3−4％です。｢肝細胞がん｣の原因は、以前はC型・B型ウイルス性肝炎が主体でしたが、近年では、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患による肝細胞がん発がんが増加しています。
代謝機能障害関連脂肪性肝疾患とは、聞きなれない言葉でありますが、内臓肥満・高血圧・高血糖・脂質代謝異常（いわゆるメタボリック症候群）を背景とした脂肪肝・肝炎を指します。一般に、メタボリック症候群に伴い、BMI>25.0Kg/m2が10年続きますと、肝細胞癌の発生リスクは4.57倍になると言われ、アルコールを常飲される人と同じぐらいの発がんリスクであることに留意が必要です（図1） 。
肝細胞がんの治療には、肝切除術・経皮的焼灼治療(ラジオ波/アルコール注入など・肝動脈化学塞栓治療・化学療法/放射線治療など、様々な方法がありますが、当科では｢科学的根拠に基づく肝がん診療ガイドライン｣の肝細胞がん治療アルゴリズムを基本として、更には、小型肝細胞癌では、腫瘍マーカーの陽性度で切除治療とお焼灼治療の成績が異なることから、これらを評価項目に加えて、治療方針を決定しております（図2a, b）。

転移性肝がんについて

悪性腫瘍が肝臓に転移した場合の多くは、肝切除の適応となりませんが、大腸(直腸)がんや神経内分泌腫瘍からの肝臓への転移に関しては肝切除が最も有効な治療手段です。胃癌の肝転移も条件を満たせは切除治療が有効な場合があります（図3）。当科でも、腫瘍個数や大きさに関係なく以下の条件を満たせば、積極的に手術を行っております。

1）耐術可能である。

2）原発巣が制御されているか可能である。

3）肝外転移が無いか制御可能である。

4）肝転移巣が完全に切除できる。

5）十分な肝機能が保持できる。

肝臓の手術について

切除する肝臓の大きさは、がんの位置や血管への浸潤程度などがんに関連した因子と肝機能や全身状態など患者さん自身の因子により決定します。当科では、最新の3Dシミレーションソフトを用い、肝臓の中のがんと血管との立体的な位置関係を把握するとともに、切除肝容積の算出も行い、術前より綿密な計画をたてております（図4）。また、術中ICG(indocyanine green)近赤外光観察という特殊な観察光を利用して、切除ライン(区域)の同定（図5:動画）、微小がんの検出、胆汁漏の有無のチェックなども行い、高い根治性とともに合併症の少ない手術を目指しています。血管合併切除など超高難度手術から、腹腔鏡下手術などの身体に優しい手術まで症例に応じて行っております （図6）。

膵がんについて

膵臓は上腹部の深い部位に位置する15cmほどの細長い臓器で、消化に関する膵液の分泌やインスリンなどのホルモンを分泌しています。早期の膵臓がんは特徴的な初発症状がなく早期発見が困難であります。また進行した膵臓がんでは、発生した部位により症状は異なり、腹痛・腰背部痛・体重減少・糖尿病の悪化・黄疸などを契機に発見されることが多いです。しかし、診断がついた段階で手術ができる患者さんは約20%にすぎず、がんの中でも治りにくいがん(難治がん)の代表とされ、我が国のがんによる死亡原因の第4位となっています。生存成績を改善される方法として、早期発見が唯一の戦略であり、当科でも消化器内科と共に、“膵がん”早期診断プロジェクトを立ち上げて、早期診断・早期治療に努めています。掲載するチェックシート（図7）で2点以上のスコア値がある人は、要注意とされています。

膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）について

膵臓には嚢胞性腫瘍とよばれる病気があります。このうち最も頻度が多く、代表的なものが、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）です。膵臓の中には膵液を集めて十二指腸まで誘導する膵管という細い管がありますが、この膵管を形成する細胞の一部が、粘液を産生する腫瘍細胞に変化して、膵管が粘液を貯めた袋状に変化していく病態をいいます。
IPMNは、ゆっくりと進行するため、多くの症例では症状はありません。時に、粘液がつまることによって膵液の流出が妨げられ、腹痛や背部痛（膵炎）を起こすことがあります。また、慢性化すると糖尿病を併発することもあります。
この病気で一番厄介なのは、がん化することがある点にあります。がん化すれば膵臓がんと同様の症状が出現します。そして、進行した状態となってしまうと、通常の膵臓がんと同じく、難治性となり予後も不良となります。

IPMNは発生部位により３つのタイプに分かれます。

①分枝型IPMN：膵管本幹の枝の細胞から発生するタイプ（図8a）

②主膵管型IPMN：膵管本幹（主膵管といいます）の細胞から発生するタイプ。

この場合、主膵管の内側の腫瘍性細胞から産生された粘液により膵液の流れが悪くなり、主膵管が全長にわたって、太くなるのが特徴です（図8b）。

③混合型IPMN：分枝型と主膵管型が併存するタイプ。

IPMNは、悪性化する可能性を秘めた病態であります。これまで、世界中の多くの医療施設での研究により、悪性化の危険因子となる特徴が同定され、これに合致する症例は、手術治療が推奨されています。

①分枝型IPMNでの悪性化の危険因子：

• 嚢胞の大きさが3cm以上
• 嚢胞の中に腫瘍状の結節（隆起性病変）が見られる
• 嚢胞壁が厚くなっている
• 経過観察中に嚢胞が短期間に急激に大きくなった場合

②主膵管型IPMNでの悪性化の危険因子：

• 主膵管型IPMNは、それそのものが悪性化の危険因子
• 特に、主膵管の太さが10mm以上の場合は高リスク
• 主膵管内部に腫瘍状の結節（隆起性病変）が認められた場合

③混合型IPMNでの悪性化の危険因子：

• 分枝型IPMNと主膵管型IPMNに準じる

膵臓がん/IPMNの治療

膵臓がんは小さいうちから周囲に浸潤して広がっていく性格を持ち、手術だけで細胞レベルで完全に取りきることが難しいため、CT画像などで切除可能と判断されても、手術前に抗がん剤治療を追加することが生存成績の向上につながると証明されています。当科でも膵癌診療ガイドラインに基づいて、治療を行っています（図9）。さらに手術後の顕微鏡検査により、最終的にがんの進行度が決定され、状況に応じて、補助抗がん剤治療や放射線治療を追加します。
手術方法は、がん周囲のリンパ節を含んだ結合組織をまとめて切除するのと、十二指腸近くに発生した場合は膵頭十二指腸切除、脾臓近くに発生した場合は膵体尾部・脾臓切除を行います。また、当科では症例に応じて腹腔鏡下手術を積極的に導入しております。
IPMNで、悪性化が疑われた際の治療の基本は、病変の完全切除です。明らかに進行がんになってしまった場合の治療法は通常の膵がんと同じ流れとなります。膵臓がんの項をご参照ください。IPMNの状態である限りは、膵がんと異なり浸潤傾向が無いので、最近では体への負担の少ない腹腔鏡下手術・ロボット支援下手術が適応できることが多くなりました（図10）

図1：肝発がんのリスク要因

図2：(a)小型肝癌の腫瘍マーカー陽性度別切除と焼灼治療の治療成績 　　(b)腫瘍マーカーを加味した、当科の肝細胞がん治療アルゴリズム

図3：転移性肝がんの治療フローチャート

図4：VINCENTを用いた術前３Dシミュレーション

図5：ICG近赤外光観察による術中区域同定（動画）

図6：開腹肝切除と腹腔鏡下肝切除の皮膚切開創の違い

図7：大坂南医療センター版“膵がん”早期診断プロジェクトのチェックリスト

図8：IPMNのMRI像 a）分枝膵管型 b）主膵管型

図9：膵癌診療ガイドラインに基づいた治療フロー

図10：ロボット支援下膵臓体尾部切除の図